原创赵桂宪赵桂宪大夫
前言：都说病人是医生最好的老师，近期诊治了一例罕见病，通过这样一个病例，我们学习到了很多东西，其中有不少需要思考的地方。目前本病例基因结果尚未出，治疗还在随访中。我们会继续随访，希望患者能够很好地控制病情，早日恢复健康。因本病例非常罕见，据文献报道发病率1/10万-23万，虽然诊断过程并不难，但治疗过程中血氨控制有难度，一波三折，所以我将本病例的诊疗经过通过故事形式分享给同道们，希望更多同道了解本病的治疗，也希望患者们因此少走弯路，早日恢复健康。一起来看看这个“大瓜”：
患者住院期间血氨曲线图
正文如下：
患者51岁女性，以“精神行为异常20余天，发作性意识障碍10余天“入院。患者于入院前20余天受凉后出现精神行为异常，反应迟钝，医院住院，给予抗病毒、降颅压等治疗后精神异常等症状有好转。10余天前突发意识不清，伴左下肢不自主发作性抖动，症状反复发作，给予抗癫痫治疗（具体用药不详），送检血清自免脑抗体提示LGI1抗体1:10阳性，mGluR51:10阳性，以“自身免疫性脑炎”予静注人免疫球蛋白（0.4g/kg/*5d），激素甲强龙0.5gqd冲击治疗，症状逐渐好转，仍有精神行为异常，为进一步诊治转至我院急诊，后收入我科。
入院后继续原激素冲击治疗方案并完善相关化验检查，患者精神行为异常表现为夜间喊叫，自言自语，与其沟通时答非所问等，予奥氮平对症治疗。入院后2天，患者症状迅速好转，思路清晰，对答切题，家属诉接近平素正常状态。拟予激素减至口服后出院随访。
患者于出院前2天再次出现精神行为异常，夜间精神症状明显，2天后出现嗜睡。抽血查血生化大致正常。血氨76μmol/L↑，血气分析PH7.，予NS补液降PH。次日复查血氨μmol/L↑,半天后复查血氨μmol/L↑，加用门冬氨酸鸟氨酸静滴降氨治疗。
结合患者早期症状迅速好转，与常规自免脑不符，结合血氨明显升高，考虑患者症状为高氨血症所致可能大。追问病史，患者20年前、2年前分别有过2次精神行为异常，且每年有5-6次头晕呕吐发作，每次发作时呕吐后头晕可自行好转。平素饮食喜食豆制品。近1周家属为给患者增加营养，每日服用自购蛋白粉和鸡汤。综合考虑，患者高氨血症有可能为高瓜氨酸血症，故送检血、尿氨基酸和脂肪酸串联质谱，并送检基因检测。治疗上给予低糖、低蛋白饮食，继续门冬氨酸鸟氨酸降氨治疗。并和患者家属沟通后复查腰穿，脑脊液压力，常规，生化等均正常范围，血清和脑脊液抗体（CBA+TBA）均阴性。故激素快速减停。
随后1周，患者血氨逐渐下降至99μmol/L↑，后血氨逐渐升高，达μmol/L↑。几日后串联质谱结果回报血液瓜氨酸.μM(正常7-35μM)，明显升高，考虑患者高瓜氨酸血症2型可能大，加用精氨酸10gqd静滴，血氨逐渐下降μmol/L↑，后降至16μmol/L正常。2天后患者血氨再次升高达umol/L，考虑精氨酸效果欠佳，与擅长小儿代谢疾病专家杨艳玲教授沟通后联系到苯丁酸钠，当天下午拿到药物，当晚给予4.5gqd，次日加至3.3gbid，并和家属沟通买到MCT油（中链甘油三酯）1包bid，随后几日，患者血氨逐渐下降。并稳定在正常水平。但患者出现食欲缺乏，不愿进食，考虑苯丁酸钠副作用可能，给予苯丁酸钠减量，静脉精氨酸改口服，后停用苯丁酸钠，继续服用精氨酸和MCT油，患者病情稳定，血氨正常，给予带药出院随访。
1.2.3.致谢:
感谢治疗组里的小伙伴们（邱玥、李菁和薛晓冬医生）以及我科护士美眉们的倾心付出！
感谢中国案例成果数据库罕见病专业组，特别感谢北大一院杨艳玲教授！
也衷心感谢给予我们帮助的各位老师们！