使用狂犬病免疫球蛋白(RIG)预防狂犬病的历史可以追溯到年,Babes在试验动物体内证明了其有效性。从此到年之间,有许多试验和野外调查研究试图评估抗狂犬病毒抗体预防狂犬病的有效性,这些研究报道的保护率低至完全没有,高至%,结论相互冲突。
狂犬病免疫球蛋白有效性的结论性证据来源于年Habel和他的同事们完成的一系列严格控制下的动物试验。他们的研究是在给动物注射病毒后马上在该部位使用抗狂犬病毒血清(ARS),并合并使用疫苗免疫,发现合并使用抗狂犬病毒血清和疫苗保护效果优于单用疫苗。年,Koprowsky和其他研究者再现了相似的结果。
证明暴露后立即使用RIG可以有效地防止人患狂犬病的戏剧性事件发生在上世纪五十年代的伊朗。年8月,一个携带狂犬病毒的狼在几个小时的时间内咬伤了29个人。有18人被严重咬伤头部,这18人中有5人(A组)在治疗第0天和第5天分别接受了两剂抗血清,并接受酚灭活疫苗免疫到第21天。另有7人(B组)接受了一剂抗血清和到第21天的疫苗免疫。有5人(C组)单纯接受了疫苗免疫。另有一个特殊病例,一个6岁男孩被咬致颅顶骨破碎和硬脑膜撕裂,他被注射了6次抗血清并用疫苗免疫到第21天。其他大腿和躯干被咬伤的病例被分为两组,其一合用抗血清和疫苗,余下的只用疫苗免疫。结果为:A组,没有死亡;B组死亡1人;C组死亡3人。被咬伤大腿和躯干的病例均存活。值得一提的是上述特殊病例——6岁男孩——经上述治疗后存活。(参考文献1,BaltazardM,BahmanyarM,GhodssiM,etal:Essaipratiquedunragantirabiquechezlesmordusparloupsnrages.BullWHO13:-72,.参考文献2,HabelK,KoprowskiH:Laboratorydatasupportingtheclinicaltrialofantirabiesseruminpersonsbittenbyarabidwolf.BullWHO13:-9,.)这一结果明确地表明在严重暴露后预防初期,通过合用疫苗和抗血清的方法比单纯应用疫苗有效。
在这一事件后,WHO同来自巴黎巴斯德研究所的Atanasiu教授协调进行了一系列试验来确定RIG的最优使用方法,以免其抑制由疫苗产生的主动免疫反应。年,联合使用疫苗和抗血清成为WHO推荐的暴露后处理标准程序。
RIG可以由多种动物来生产,但是由于可以较大量地制备,马的抗血清最终应用最多。到年由于马抗狂犬病血清未经纯化,导致使用过程中出现了严重的副反应事件如过敏反应和血液病。年末,人们制造出了高纯度和酶消化的ERIG,成功地减少了副反应的发生。
用人血清来生产RIG最早是年由Hosty进行的。到年Cabasso将制造人抗狂犬病免疫球蛋白(HRIG)的过程标准化并确定了最佳剂量。为考察HRIG联合狂犬病疫苗对主动免疫的影响,对健康受试者分5组进行了临床试验,分别给予A:40IU/kgHRIG;B:疫苗;C:40IU/kgHRIG+疫苗;D:20IU/kgHRIG+疫苗;E:10IU/kgHRIG+疫苗。根据不同时间点受试者血清中和抗体水平考察HRIG对主动免疫的影响,结果显示20IU/kgHRIG+疫苗组效果最佳。(参考文献3,CabassoVJ,LoofbourowJC,RobyRE,etal:Rabiesimmuneglobulinofhumanorigin:preparationanddosagedeterminationinnon-exposedvol-unteersubjects.BullWHO45:-15,.)。年,6次WHO狂犬病专家委员会上推荐使用HRIG。HRIG工业化生产始于年,由美国CUTTER研究室研制并获准上市。
关于狂犬病免疫球蛋白的药效学资料有4篇参考文献,分述如下。
参考文献4,Rabiespost-exposureprophylaxiswithpurifiedequinerabiesimmunoglobulin:One-yearfollow-upofpatientswithlaboratory-confirmedcategoryIIIrabiesexposureinthePhilippines.目的是评估pERIGs在暴露后6个月和12个月的有效性和监控接受pERIGs注射后28天内的副作用。
病人入选条件1、三级暴露;2、造成暴露的动物经实验室检验(dFAT)为狂犬病毒携带,而不论造成的伤口的位置和数量;3、由疑似患狂犬病的动物造成头部,颈部,面部及手指处的伤口,不论伤口数量;4、由疑似患狂犬病的动物造成多处伤口而不论伤口位置;5、患者接受正确的pERIG注射,剂量40IU/kg,包括在伤口周围浸润及在远离疫苗注射部位肌注pERIG;6、正确接受了狂犬病疫苗第一次接种;7、提供了书面知情同意书。
年8月到年9月间共人在RITM就医,其中人确诊被携带狂犬病毒的动物咬伤,人完成调查。人中91人为单一伤口,人为多处伤口,其中23人身体多个部位受伤。
所有人接受了至少2次疫苗注射,人完成全部5次注射,35人4次,8人3次,3人仅接受两次疫苗注射。
人接受pERIG在伤口处的浸润,1人伤在嘴唇处未接受浸润处理。75人将推荐剂量的pERIG全部用于伤口及周围的浸润,人除浸润外将剩余剂量的pERIG肌肉注射。
人中人在一年后仍健康存活。在一年监测期间2人死亡,73岁老人的死亡与狂犬病无关,一个六岁儿童在暴露后28天死于狂犬病。该病例死亡原因仍需仔细分析,尽管在咬伤后用水和肥皂清洗了伤口,但由于清洗是在当地医疗中心,因此伤口清洗不够及时。同时伤口清洗后未使用酒精和碘消毒。伤口在嘴唇处使得不易在伤口注射pERIG。
参考文献5,RabiesExposures,Post-ExposureProphylaxisandDeathsinaRegionofEndemicCanineRabies
调查数据来自Tanzania西北两个地区:Serengeti和Ngorongoro。追踪调查了到年间共计起被动物咬伤事件,Serengeti()及Ngorongoro()。人被疑似狂犬病动物咬伤,人被正常动物咬伤,26人未知。被疑似狂犬病动物咬伤人群中超过1/4未寻求医疗救治。医院例被动物咬伤记录中,例成功追踪,例被健康动物咬伤,例未能追踪。
总体上65%被确诊的狂犬病暴露接受了暴露后预防治疗。统计结果显示到年间两个地区共28例疑似狂犬病造成的死亡。不接受暴露后预防治疗而病发的几率远远高于接受暴露后预防治疗的发病几率(OR值为17.33)。有3例接受了PEP治疗而死亡的案例,其中两个儿童头部,颈部等受伤严重且未接受免疫球蛋白注射,PEP程序也不符合WHO标准。
参考文献6,RabiesPost-ExposureProphylaxisinthePhilippines:HealthStatusofPatientsHavingReceivedPurifiedEquineF(ab’)2FragmentRabiesImmunoglobulin(Favirab)
自年7月到年8月共例接受pERIG注射。在接下来的研究中4例病人可以被联系到,而有个病人的健康状况被记录下来。整个研究过程中共有16例死亡,2例与狂犬病相关。在此期间共有只动物被确定患有狂犬病,共造成人受伤,人接受pERIG浸润和肌肉注射,人接受了第一针疫苗接种。在例被确诊感染狂犬病动物咬伤的病人中,例健康存活,7例无法联系,1例死亡。
参考文献7,狂犬病暴露后抗狂犬病血清(免疫球蛋白)的地位和应用,作者董关木。
年3月,江西省南昌市一狂犬共咬伤29人,其中7人为咬伤皮肤,22人为Ⅲ度咬伤,该狂犬由武汉生物制品研究所分离到狂犬病病毒,结果22人使用人免疫球蛋白+疫苗,至论文发表时已4月余,全部健在。年2月,江西省景德镇市一狂犬共咬伤29人,12人为Ⅲ度咬伤,结果其中1人未接种疫苗和免疫球蛋白死亡外,11人使用人免疫球蛋白+疫苗,至论文发表时已6月余,全部健在。
文中还提到,国外资料报道,狂犬病病人注射狂犬病疫苗和联合使用抗血清(免疫球蛋白)后的失败率,在美国、加拿大、欧洲等地仅为1/;在部分热带国家为1/;泰国的报道为1/~1/。显示狂犬病暴露后治疗只要进行有效的伤口处理,及时使用抗血清(免疫球蛋白)和疫苗注射,狂犬病是完全能防治的。